Kuduz Hastalığı Nedir? Kuduz Aşısı Nedir?

Kuduz Hastalığı, en sık enfekte olmuş bir hayvanın ısırmasıyla bulaşan, Antartika hariç bütün dünyada görülebilen, aşıyla önlenebilen viral bir hastalıktır. Tüm sıcakkanlı hayvanlar kuduz virüsü ile enfekte olabilirler, ancak hayvanlar kuduz virüsüne karşı aynı oranda hassas değildirler. Örneğin kurtlar, tilkiler, çakallar ve yarasalar en hassas grubu oluştururken, köpekler kuduz hassasiyeti bakımından orta hassas grupta yer alırlar. Ancak köpekler, dünyanın hala pek çok yöresinde özellikle gelişmekte olan ülkelerde kuduzun bulaşmasındaki en önemli aracılardır. Etkeni ve hastalığın nasıl oluştuğu yaklaşık yüz yıl önce belirlenmiş olmasına rağmen kuduz, bugün için de öldürücü bir hastalıktır. Literatürde kuduz klinik tablosu geliştikten sonra kurtulduğu bildirilen 3 vaka vardır, ancak bunların da tanısı hakkında şüpheler bulunmaktadır. Hastalığın rezervuarı olarak pek çok vahşi ve evcil hayvan sayılabilmektedir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde en önemli rezervuar köpekler olarak bilinmektedir.

 Bilgi:  Kuduz hastalığı, Antarktika kıtası dışındaki tüm kıtalarda görülür. Orta ve Güney Amerika, Asya, Afrika’da köpeklerde kuduz hala büyük bir sorundur. Çoğunluğu Asya ve Afrika’da olmak üzere her yıl kuduzdan 55.000 kişi ölmektedir. Dünya’da her gün 160 kişi kuduzdan yaşamını yitiriyor

Ülkemizde Kuduza Yakalanma Olasılığı Olan Hayvan Türleri:

Vahşi Hayvanlar: Kurt, Kır kurdu, Tilki, Çakal, Yaban Kedisi, Kokarca, Gelincik.

Evcil Hayvanlar: Köpek, Kedi, Sığır, Koyun, Keçi, At.

Ülkemizde sahipli ya da sahipsiz tüm kedi ve köpeklerin yılda bir defa kuduz hastalığına karşı aşılanması ile aşı kayıtlarının tutulması zorunludur. Üç aydan büyük köpek ve kedi sahipleri hayvanlarını yılda bir defa kuduz hastalığına karşı aşılatmakla yükümlüdür.

Kuduz ile temastan sonra hastalığın ortaya çıkmasına kadar geçen süre inkübasyon süresi olarak adlandırılır. Kuduz için inkübasyon süresi: Genellikle 3-8 haftadır. Nadir olmakla beraber en kısa kuluçka süresi 4 gün en uzun 19 yıl olarak bildirilen vakalar vardır. Ancak bu süre alınan virüs miktarına, virüsün hastalık yapıcı özelliğine, yaranın merkezi sinir sistemine (beyine) yakınlığına ve bölgedeki sinir dokusunun yoğunluğuna, yaranın büyüklüğüne, ısırılan yerdeki koruyucu materyal veya elbise bulunmasına göre değişmektedir.

Köpek ve kedilerde, kuduz belirtileri başlamadan 3-7 gün önce bulaştırıcılık başlar ve hastalık belirtileri olduğu sürece bulaştırıcılık devam eder. İnsandan insana bulaşma gösterilememiştir.

Kuduz Hastalığı Belirtileri

Hastalık, halsizlik, ateş, baş ağrısı, iştahsızlık, bulantı, boğaz ağrısı, aşırı halsizlik gibi özgün olmayan ön belirtilerle başlayabilir. Hastanın ilk şikâyetleri ısırılma bölgesinde ve o bölgenin iletimini sağlayan sinir bölgesinde gelişen duyu bozukluklarıdır. Vakaların yaklaşık % 50-80’inde bu belirtiler görülür. Enfeksiyonun ilerlemesi artan sinirlilik, aşırı hassasiyet ve ateşle beraber olur. Delirium, istemsiz kasılmalar ve tüm vücuda yayılan kasılmalar görülebilir. Uyuklama dönemlerinin takip ettiği delirme durumu görülebilir.

Kuduzun karakteristik bulgusu olan sudan çekinme (hidrofobi), yutma ve hatta suyu görmeyle gelişen ağız, yutak ve boğaz kaslarının istemsiz kasılması nedeniyle gelişir. Bu ağrılı spazmlar çok hafif uyaranlarla da oluşabilir. Birkaç gün içerisinde hastanın genel durumu bozulur, nabız artar, solunum düzensizleşir ve ateş yükselmeye devam eder. Hastanın uyaranlara verdiği cevap süresi gittikçe azalır ve kasılmalar felce yol açabilir. Sonrasında şuur kaybı ve ölüm görülür. Hastalığın bütün seyri genellikle 5-6 gün sürer ve hızla ölümle sonuçlanır.

Kuduz Hastalığı Aşıları Nelerdir?

Kuduz hastalığının öldürücülüğünün çok yüksek olması nedeniyle korunma veya enfeksiyonun hastalık etkeni ile karşılaşmayı takiben durdurulması büyük önem taşımaktadır. Kuduz yönünden sürekli risk oluşturan işlerde çalışan kişilerde temas öncesi aşılama, şüpheli ısırık-temas durumlarında ise temas sonrası aşılama uygulanmaktadır.

Temas Öncesi Proflaksi

Temas öncesi proflaksi, kuduz riskli temas sonrası yaklaşım gerekliliğini ortadan kaldırmaz. Bununla birlikte kuduz immünglobulin kullanımına gerek kalmaz ve aşı dozunu azaltır. Temas sonrası yaklaşımın gecikebileceği koşullarda koruyuculuğundan yararlanılır. Fark edilmeyecek temaslar için de koruyuculuk sağlayabilir.

Temas öncesi proflaksi kimlere uygulanmalıdır

Kuduz açısından yüksek riskli olan kişilere; veteriner hekimler, hayvan bakıcıları, kuduz laboratuarı çalışanları,
Kuduz olasılığı olan hayvanlarla sık temas eden kişilere,
Köpek kuduzunun yüksek olup, uygun tıbbi yaklaşımın verilemeyeceği bölgelere seyahat edenlere.

Temas öncesi aşı uygulama şekli ve takvimi:

1. Kas içi uygulama: Deltoid kas içine 0., 7., ve 21.(ya da 28.) günlerde toplam üç doz aşı uygulanır. (Bu uygulama şekli ve takvim, Türkiye’deki yönergenin uygulama önerisidir.)

2. İntradermal uygulama: İntradermal uygulamaya uygun olan aşı preperatları kullanılır. Halen insan diploid hücre kültürlerinde hazırlanmış intradermal aşı preperatları, bu amaçla kullanılmaktadır. Diğerleri henüz yeterince test edilmemiştir, bu nedenle yeterli veri elde edildiği bildirilmeden kullanılmamalıdır. İnsan diploid hücre aşılarının 1 ml.’lik kas içi uygulanan preperatları da kullanılmamalıdır. Klorokin veya meflokin gibi antimalaryal ilaç alan veya alması gereken kişilere intradermal şema uygulanmamalıdır. İntradermal aşı uygulaması sadece deneyimli ve bu konuda yetki verilen kişiler tarafından yapılmalıdır. Deltoid bölge üstüne 0., 7. ve 21.(ya da 28.) günlerde 0.1 ml. olarak uygulanır.

Temas Sonrası Profilaksi

Öncelikle kuduz şüpheli bir temas olup olmadığı ve temasın niteliği değerlendirilmelidir. Bu konuda mutlaka doktorunuza danışınız. Temas sonrası proflaksi; Yara temizliği, Aşı uygulanması, Kuduz immünglobulin uygulanması, basamaklarını kapsar.

Proflaksi Gerektirmeyen Temas

Kuduz ancak virusun ısırık yarası, deride daha önce mevcut kesi veya bütünlük bozulması veya müköz membran temasıyla geçer. İnsan ısırıklarında kuduz olmadığı sürece proflaksi gerekmez. Ülkemizde ve dünyada bugünkü verilerle fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani tavşan ısırıklarında insana kuduz geçişi gösterilmemiştir. Bu nedenle hayvan sağlığı ile ilgili kurumlar özel bir veri bildirmedikçe, bu tür hayvan ısırıklarında proflaksi gerekmez. Kuduz bir hayvanı beslemek, kan, idrar ve feçesle temas, pişmiş et ve sütünü yemek kuduz geçişi açısından risk oluşturmaz ve proflaksi gerekli değildir. Kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık personeline müköz membran veya bütünlüğü bozulmuş deriye infeksiyöz materyal teması olmadıkça proflaksi gerekmez. Rutin aşılanan kedi, köpek gibi hayvan ısırıklarında, hayvanın gözlenmesi şartı ile proflaksi gerekmez. Gerekirse bu konuda aşılamayı yapan veteriner hekimden bilgi istenmelidir.

Riskli Temas

Tüm vahşi ve evcil etobur hayvan ısırıkları, yeri ne olursa olsun kuduz için risk oluşturur. Isırık dışı yaralar: Açık yara, kesi, müköz membranların tükrük, salya ve diğer nöral doku gibi potansiyel enfekte olabilecek materyalle teması ve tırmalama da riskli olarak kabul edilir.

Yara Bakımı

Kuduz şüpheli temas proflaksisinde en önemli adım yara bakımıdır. Bu uygulama kuduz virüsü geçişini yüksek oranda azaltmaktadır. Tüm ısırık ve tırmık yaraları bol akarsu ve sabunla hemen yıkanmalı ve temizlenmeli, arkasından iyot, povidone-iodine gibi virusidal ajanlar uygulanmalıdır. Tüm hastalar tetanoz proflaksisi yönünden değerlendirilmelidir. Derin ve geniş yaralanmalarda kozmetik faktörler ve enfeksiyon riski değerlendirilerek, kuduz proflaksisi gerekiyorsa mutlaka yara çevresine kuduz immünglobulini yapıldıktan sonra sütür atılabilir.

Bağışıklama

Tüm temas sonrası bağışıklama yaklaşımları, arada geçen süre ve ısırık ya da ısırık dışı temas olup olmadığına bakmaksızın kuduz immünglobulin ve aşısının birlikte verilmesini kapsamalıdır.

Kuduz İmmunglobulin Uygulanması

Kuduz immünglobulini tek dozda, bir kez uygulanır. Amaç aşılama ile antikor üretimi sağlanıncaya dek antikor düzeyini pasif olarak sağlamaktır. İlk aşı dozu ile birlikte aynı gün veya bir hafta sonrasına kadar uygulanabilir. İlk aşı dozundan bir hafta sonra antikor yanıtı oluşacağından önerilmez. Gecikmiş vakalarda geçen süreye bakılmaksızın uygulanır. İnsan kaynaklı olanlar için; 20 IU/kg, heterolog olanlarda; 40IU/kg olarak tam dozda yapılmalıdır. Dozun artırılmasının hiçbir yararı yoktur ve antikor yanıtını baskılayabilir. Anatomik olarak uygunsa yara çevresi ve içine yapılmalıdır. Geri kalan miktar aşının yapıldığı koldan farklı bir kola ve kas içine uygulanır. Asla aşıyla aynı enjektörle ve aynı anatomik bölgeye yapılmaz. At Kaynaklı immünglobulin uygulanmadan önce test edilmelidir.

Aşı Uygulanması

Mevcut hücre kültürü aşılarından her birinin yeterli etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir. Aşı 0.,3., 7., 14. ve 28. günlerde toplam beş doz uygulanır. Temas sonrası olabildiğince erken başlanmalıdır. Kuduzda inkübasyon süresi çok değişken olduğundan, temas sonrası geçen süreye bakmaksızın aşılamaya alınır. Erişkinlerde deltoid (omuz başı) bölgeye , kas içine uygulanır. Küçük çocuklarda uyluk bölgesine kas içine uygulanabilir. Gluteal (kalçaya) bölgeye enjeksiyon, antikor titresini düşürdüğü için asla yapılmamalıdır.  10 günlük gözlem süresi içinde şüpheli temasa neden olan hayvanın kuduz olmadığı kanıtlanırsa, aşı uygulamasına son verilir.

Kimler Aşı Yaptırmamalı?

Aşıya hipersensitivite reaksiyonları genellikle tekrarlayan dozlarda ortaya çıkar bu durumda başka bir tür hücre kültürü aşısına geçilebilir. Aşı uygulanırken anti histaminikler verilmeli, epinephrin anafilaksi için hazır bulundurulmalıdır. Steroidler aşı antikor yanıtını azaltabileceğinden zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. Aşı uygulaması sarısında chloroquin ve diğer antimalaryal ilaçlar kullanılmamalıdır. Aşılama sırasında viral ve bakteriyel enfeksiyon saptanan hastalar uygun şekilde tedavi edilir. Aşılama sürdürülür. Diğer kullanılan ilaçlara devam edilir. Sadece immünsüpresif ilaçlar ve antimalaryal ilaçlar kullanılması gerekirse aşı yanıtı kuşkulu olabileceğinden antikor titresi tayin edilerek ek aşı dozu gerekebilir.

Riskler

Bugün modern aşı çağında, birçok farklı hücre kültürü aşıları kullanılmaktadır. Halen bazı gelişmekte olan ülkelerde kullanılan sinir doku aşılarında komplikasyon oranı yüksekken, PCEC, HDCV, PDEV, PVRV gibi hücre kültürlerinde üretilen aşılarda yan etki oranı çok daha düşüktür.